1. أوافق أنا الموقع أدناه برضائي وبمحض إرادتي على العلاج والخضوع لكل الإختبارات والإجراءات العلاجية الأولية في مجموعة فقيه للرعاية الصحية.
2. أوافق على منح الأطباء المختصين العاملين في مجموعة فقيه للرعاية الصحية الحق في إتخاذ أي قرار طبي وعمل أي إجراء تشخيصي أو علاجي قد يكون لازماً وضرورياً لإسعافي ولعلاجي في الحالات الطبية الطارئة.
3. لقد تم إبلاغي بأن لي الحق في أن أحدد شخصاً أو أشخاصاً أفوضهم في الإطلاع على ملفي الطبي وحالتي المرضية ومشاركتي في إتخاذ أي قرارات تتعلق بحالتي الصحية أو أن يتخذوا تلك القرارات نيابة عني بناء على هذا التفويض إذا كانت حالتي الصحية أو قدرتي الذهنية لا تؤهلني لإتخاذ القرار ، كما أفوضه في الحصول على التقارير الطبية الخاصة بي عند طلبها وبناء عليه أفوض:
4. أوافق أنا الموقع أدناه على علاج المريضـ / ــة وذلك بصفتي ولي أمرهـ / ــا أو بصفتي مفوضاً من قبلهــ / ــا بإتخاذ القرار نيابة عنهـ / ــا وأقر بتحملي المسؤولية القانونية المترتبة عن توقيعي على هذا الإقرار.
5. أتفهم ضرورة تعاوني مع إدارة مجموعة فقيه للرعاية الصحية والموظفين والفريق الطبي المشرف على علاجي / علاج المريضــ/ــة ، وأنه يتكون ليس فقط من الأطباء المختصين ومساعديهم والممرضات ، بل أيضاً يشمل الفنيين والمثقفين وأخصائيي التغذية والخدمة الإجتماعية أو أي شخص يمتلك المؤهلات اللازمة ومكلف من قبل المستشفى بالمشاركة في رعايتي ، وذلك من أجل الحصول على أفضل رعاية طبية ، كما ألتزم بإحترام أنظمة ولوائح مجموعة فقيه للرعاية الصحية.
6. أفهم سياسة خصوصية البيانات الخاصة بمجموعة فقيه للرعاية الصحية وأوافق على إستخدام بياناتي الشخصية والإحتفاظ بها لأغراض علاجي وفقاً لقواعد ولوائح وزارة الصحة.
7. أوافق على أن ترسل مجموعة فقيه للرعاية الصحية تقريراً طبياً أو معلومات عن حالتي الصحية من واقع ملفي الطبي للجهات المتكفلة بعلاجي ، لوزارة الصحة أو لأي جهة نظامية أو شرعية قد تطلب ذلك.
8. أفوض مجموعة فقيه للرعاية الصحية بإستخدام وسائل الإتصال الشخصية بما في ذلك العناوين ورقم الهاتف المحمول لغرض إرسال مواد تسويقية أو توعوية.
9. ألتزم بتقديم الإعتمادات والمستندات المطلوبة مني عند التنويم في مجموعة فقيه للرعاية الصحية بما في ذلك موافقة شركة التأمين ليتسنى للمستشفى المطالبة بالمستحقات المالية المترتبة على علاجي وإقامتي بها.
10. أقر بأني على علم بقائمة الأسعار الخاصة بمجموعة فقيه للرعاية الصحية وأوافق عليها ، وأني على علم بالإجراءات المتبعة في مجموعة فقيه للرعاية الصحية لمعرفة تكاليف العلاج والإقامة المترتبة عليّ وذلك عند طلبي معرفتها سواء قبل أو أثناء التنويم.
11. أتعهد بالحفاظ على ممتلكات مجموعة فقيه للرعاية الصحية والتجهيزات والمقتنيات التي تتواجد في الأقسام المختلفة وفي غرف المرضى بالأقسام الداخلية ، و أتعهد بأن أدفع قيمة أي تلفيات أو مفقودات قد أتسبب بها.
12. ألتزم بعد إحتفاظي بأي أشياء ثمينة أو مقتنيات قيمة أو مجوهرات أو أي مبالغ مالية في الغرفة ، وأعفي مجموعة فقيه للرعاية الصحية من أي مسؤولية وأقر بعلمي بأنه ليس من حقي المطالبة بأي تعويض في حال فقدان أي من هذه الأشياء مادامت بحوزتي ولم أودعها بشكل نظامي في خزينة مجموعة فقيه للرعاية الصحية.
13. ألتزم بإحترام أنظمة مجموعة فقيه للرعاية الصحية التي تحظر التدخين بجميع مرافق المستشفى والأبينة الملحقة بها ، وتقتضي كذلك بضرورة إتباع التعليمات الخاصة بمكافحة العدوى ، كما ألتزم بعدم إحضار المأكولات والمشروبات والأغطية والمفروشات بأنواعها والأجهزة الكهربائية والإلكترونية من الخارج ، كذلك الإلتزام بتعليمات مجموعة فقيه للرعاية الصحية بمواصفات المواد المستخدمة في زينة الغرف التي تراعي معايير السلامة ، والإلتزام بمواعيد الزيارة المعلنة وتواجد المرافقين داخل الغرف.
14. أعلم بأن عدم مغادرتي للغرفة خلال ساعة بعد حصولي على إذن الخروج سوف يلزمني بسداد تكاليف إقامة إضافية وفقاً لأنظمة مجموعة فقيه للرعاية الصحية.
15. أعلم أنه من الأفضل أن لا يكون لي أكثر من ملف طبي واحد ومن ثم فإني ألتزم بعدم فتح أكثر من ملف طبي ، وفي حالة وجود أكثر من ملف فإني أعد بالتوجه إلى مكتب تسجيل المرضى لضمهم في ملف واحد.
16. لقد تم إبلاغي بأهمية إحضار جميع التقارير الطبية الخاصة بي والتي أجريتها خارج مجموعة فقيه للرعاية الصحية لكي يتم نسخها ضوئياً في قسم الإستعلامات وإضافتها إلى ملفي الطبي.
لقد قرأت بعناية وفهمت التعليمات السابقة وأنه قد تم شرحها لي بطريقة مرضية ، وأنني أوافق على كل ما جاء فيها ، وأني قد تسلمت نسخة من لائحة مجموعة فقيه للرعاية الصحية الخاصة بحقوق المريض وواجباته ، وتم إبلاغي بأن من حقي الحصول على نسخة من هذا الإقرار بعد توقيعي عليه إذا رغبت بذلك ، وعلى ذلك أوقع
